גמלת סיעוד היא קצבה הניתנת על ידי ביטוח לאומי עבור שירותי סיעוד בביתו הפרטי של הקשיש או לחילופין בדיור מוגן שבפיקוח וברישיון משרד הרווחה ( רק עם הקשיש שוהה במחלקה לעצמאיים או במחלקת התשושים). התהליך להכרה בזכאות לגמלת סיעוד הוא תהליך בירוקרטי לא פשוט ומשאיר הרבה מקום לדחיית הבקשה. ולכן, חשוב להגיש תביעה לגמלת סיעוד מדויקת, יסודית, ושיש בה את כל המסמכים הנדרשים לקבלת זכאות. כמו כן, צריך לזכור שלגמלת סיעוד יש השפעה עצומה על איכות החיים של הקשישים הסיעודיים, כיוון שמעבר לסיוע והטיפול הסיעודי, היא גם מאפשרת להם להמשיך לחיות בסביבתם המוכרת.
מהו התהליך להגשת תביעה לגמלת סיעוד?
ראשית, התהליך כרוך במילוי טפסים ובהגשה של מסמכים שונים המעידים על כך שהנך עומד בקריטריונים הנדרשים לזכאות לגמלת סיעוד. אך מהם?
הקריטריון הראשון: מסמכים המעידים על היותך תושב מדינת ישראל.
הקריטריון השני: גיל. כדי להגיש תביעה לגמלת סיעוד, התושבים שמבצעים את התביעה נדרשים להיות מעל גיל הפרישה, משמע נשים מעל גיל 62, וגברים מעל גיל 67.
הקריטריון השלישי: כפי שציינו בתחילה, גמלת סיעוד היא קצבה המיועדת עבור שירות סיעודי בבית מגוריו של האדם בעל הצרכים הסיעודיים, אך זה כולל גם מגורים במחלקה לעצמאיים/תשושים בדיור מוגן שבפיקוח וברישיון משרד הרווחה. יחד עם זאת, זה אינו כולל את המחלקה הסיעודית שבדיור מוגן, מגורים בבית אבות, או מגורים בכל מחלקה שבה יש טיפולים סיעודיים כגון מחלקות שיקומיות, מחלקות לתשושי נפש וכו'. בהגשת התביעה יש להגיש מסמכים המאמתים את מגוריו של התובע.
הקריטריון הרביעי: אישורי הכנסות. הגשת תביעה לגמלת סיעוד דורשת מסמכים המציגים את ההכנסות של התובע ושל בן/בת זוגתו. במידה ומדובר בקשיש החי לבד ובעל הכנסה חודשית של עד 10,551 ש"ח, הוא יהיה זכאי לגמלת סיעוד מלאה. לעומת זאת במידה ויש לו הכנסה חודשית של מעל ל-15,827 ש"ח הוא אינו עומד בקריטריון זה והוא אינו יהיה זכאי לגמלת סיעוד. במידה והכנסתו עומדת בממוצע בין שני הטווחים הללו, התובע יהיה זכאי ל-50% גמלה. לעומת זאת, כאשר מדובר בזוג, אם הכנסתם המשותפת עומדת על עד 15,827 ש"ח אז תהיה זכאות לגמלה מלאה, כאשר מעל ל-23,740 ש"ח לא תהיה זכאות, ובטווח שבין שני הכנסות אלה הגמלה תופחת ב-50%.
הקריטריון החמישי: מסמכים רפואיים. יש להגיש תדפיס מידע רפואי מקופת החולים או תדפיס של התיק האיש הרפואי שנלקח מהאזור האישי באתר קופת החולים. במסמכים אלו צריך להיות מפורט כל הרקע הרפואי של התובע, כולל תרופות ואבחונים מההווה ומהעבר. כמו כן יש לחתום בטופס מכוון על כתב ויתור סודיות רפואית.
הקריטריון השישי: זה מסמך המעיד על אי זכאות לגמלות נוספות מאוצר המדינה או מן המוסד לביטוח לאומי.
לאחר שמגישים את התביעה עם כל המסמכים הנ"ל, ובמידה ותמצאו כי הנכם עונים על תנאי הזכאות הראשוניים, יגיע השלב החשוב ביותר בתהליך של התביעה לגמלת סיעוד וזה בחינת ה-ADL (Activities of Daily Living) שבה יישלח איש מקצוע מטעם המוסד לביטוח לאומי לבחון ולהעריך את רמת התלות והקושי היומיומי של התובע לגמלת סיעוד. בביקור זה הוא יבחן האם אותו אדם יכול לבצע את הפעולות הבסיסיות ביותר שמבצעים בשגרה היומיומית כגון לאכול, ללכת, לשכב, לקום, להתקלח, ללכת לשירותים וכו'.
כמו כן, במידה והוגשה תביעה לגמלת סיעוד בעקבות תפקוד מנטלי נמוך, איש המקצוע יבחן האם אדם זה יכול לחיות ללא טיפול סיעודי מבלי לסכן את עצמו או את הסביבה. חשוב שתדעו, בדיקת התלות היא אחד המרכיבים החשובים בדחייה או בקבלה של התביעה שלכם.
הגעתם עד לכאן והתהליך נשמע קצת מרתיע? אנו בחברת מגן נשמח לסייע לכם.
בעזרת אנשי המקצוע הטובים ביותר בתחום הביטוח הסיעודי, ומומחיות שמורכבת משנים של ניסיון, אנו מבטיחים שנסייע לכם להגיש תביעה לגמלת סיעוד יסודית ומדויקת. כמו כן אנו מסייעים בתביעות מול כל חברות הביטוח, גם עבור אלו שתביעתם נדחתה, וגם כאשר מדובר בתביעות ביטוח עבור מחלות קשות. הליבה שלנו היא להיאבק עבור הזכויות שלכם ממקום של הבנת המשמעות וההשפעה של תביעות מסוג זה על איכות חייכם. תנו לנו לעזור לכם.
למידע נוסף על גמלת סיעוד היכנסו לאתר שלנו, חברת מגן לשירותכם.
